Пельвиоперитонит: чем опасен, как лечить и восстановить репродуктивную функцию

Боли при пельвиоперитоните часто терпимые, несмотря на выраженность воспалительного процесса. Обусловлено это снижением количества болевых рецепторов в малом тазу. На первый план выходят симптомы интоксикации — температура, спутанность сознания, вялость. Код по МКБ-10 — N73.3.

Формы патологии

В зависимости от причины развития недуга выделяют две его формы.

• Первичный. Развивается из-за проникновения патологических агентов в полость малого таза по лимфатическим и кровеносным сосудам. Это могут быть кишечная палочка, гонококк, стафилококк, микоплазма, хламидии. Очаг инфекции может находиться отдаленно от органов малого таза. Также недуг способны вызывать условно-патогенные бактерии, которые и в норме присутствуют на брюшине. Пельвиоперитонит развивается при нарушении целостности свода влагалища, при перфорации стенки матки в ходе гинекологических процедур. Например, при установке ВМС (внутриматочной спирали), диагностическом выскабливании, метросальпингографии, гидротубации и пертурбации маточных труб, хирургическом аборте.
• Вторичный. Патология возникает как осложнение другого инфекционного заболевания органов малого таза и брюшной полости. Например, гнойного и серозного сальпингита, аднексита в острой стадии, тубоовариального образования, гонореи, генитального туберкулеза, кишечной непроходимости, аппендицита, сигмоидита.

Патологи всегда имеет инфекционную этиологию и острую форму. Возникает на фоне ослабленного иммунитета, стрессовых нагрузок, приема иммунодепрессивных препаратов, после простуды, переохлаждения.

Тяжелее протекает у женщин с хроническими болезнями печени, почек, при нарушении метаболизма. Если причина не установлена, то воспаление считается криптогенным.

Хронический диагноз — это последствие перенесенной острой формы в виде спаечного процесса в малом тазу. Периодически возникают обострения инфекции и клиническими признаками воспаления придатков.

Механизм развития

Заболевание манифестирует как местная воспалительная реакция в тазовой части брюшины. Нарушается микроциркуляция и повышается проницаемость капилляров, за границы сосудистого русла выходят лейкоциты, альбумин, фибриноген. Это способствует скоплению жидкости серозного или гнойного типа (выпот) вокруг органов малого таза. В пораженных участках брюшины повышается концентрация серотонина, органических кислот, гистамина, что приводит к дистрофическим изменениям и отеку тканей. В дальнейшем на поверхности органов откладывается фибрин. Он провоцирует спаечный процесс между брюшиной, петлями кишечника, тазовыми органами, мочевым пузырем, сальником, затрагивая маточные трубы.

Классификация

Помимо разделения заболевания на первичное и вторичное по механизму возникновения, выделяют другие критерии для классификации. Они представлены в таблице.

Таблица — Классификация пельвиоперитонита

Основные симптомы

Поражение тазовой брюшины — процесс, который развивается стремительно и дает о себе знать четко выраженными признаками.

• Боль внизу живота. Она возникает внезапно и ощущается остро. Схожа с проявлениями при аднексите. Нередко дискомфорт в брюшине усиливается в момент дефекации или мочеиспускания.
• Температура тела. Она всегда повышается, нередко достигая отметки 40°C. Часто ощущается озноб.
• Тошнота и рвота. Беспокоят постоянно и свидетельствует об интоксикации. Рвота не приносит облегчения, может быть один или несколько раз содержимым желудка без примеси крови. Характерен белый налет на языке.
• Тахикардия. Это ответ на повышение температуры, обезвоживание и активный воспалительный процесс.
• Перитонеальные симптомы. Отмечается слабая перистальтика кишечника, живот вздут, болезненный в нижних отделах. Выражен симптом Щеткина-Блюмберга.
• Гнойные выделения. Часто патология сопровождается гнойными и зловонными выделениями из половых путей — здесь может локализоваться первичный очаг инфекции.

Состояние женщины ухудшается в течение буквально нескольких часов. Диагностировать недуг самостоятельно невозможно, так как женщина находится в прострации из-за боли и интоксикации. Признаки схожи с другими патологиями:

• острый эндометрит;
• внематочная беременность;
• разрыв кисты яичника;
• тубоовариальный абсцесс;
• аппендицит;
• непроходимость кишечника.

Диагностика

Пельвиоперитонит имеет сходство со многими острыми состояниями в акушерстве, гинекологии и хирургии. Для дифференциальной диагностики используются следующие методы.

• Сбор анамнеза. Если женщина без сознания из-за тяжести состояния, врач опрашивает ее близких.
• Общий осмотр. Измеряются температура тела, артериальное давление, осматривается живот, проводится его пальпация на предмет наличия перитонеальных симптомов.
• Гинекологический осмотр. Характерна болезненность при пальпации тела матки и области придатков. Движения за шейку также резко неприятные. При скоплении гноя или выпота в заднем своде определяется его нависание.
• Ультразвуковое исследование. Позволяет выявить патологическую жидкость за маткой, наличие образований яичников, скопление экссудата в маточных трубах.
• Исследование крови. Выявляются все признаки острого воспаления — снижение уровня гемоглобина, повышенные СОЭ и уровень лейкоцитов.

Лечение

Если патология подтверждена, лечение нужно начинать незамедлительно. Все варианты пельвиоперитонита требуют хирургического вмешательства, за исключением гонорейного. Особенность последнего в том, что симптомы аналогичны другим формам, но после массивной антибактериальной терапии он проходит.

Консервативное

Консервативное лечение назначается на этапе подготовки к операции, а также в послеоперационном и реабилитационном периодах. Клинические рекомендации следующие.

• Антибиотики. Изначально лекарства подбираются эмпирически с учетом тяжести состояния женщины. В последствии терапия корректируется, исходя из результатов бактериологического посева из влагалища и брюшной полости. Назначаются цефалоспорины («Цефазолин», «Цефокситин», «Цефтриаксон»), карбапенемы («Имипенем»), натуральные и синтетические пенициллины («Оксациллин», «Амоксициллин»), сульфаниламиды («Бисептол»), фторхинолоны («Ципрофлоксацин»). Также в перечень эффективных медикаментов входят представители тетрациклиновой группы («Тетрациклин», «Доксициклин»), монобактамы («Азтреонам»), аминогликозиды («Канамицин», «Тобрамицин»), макролиды («Азитромицин», «Эритромицин»).
• Дезинтоксикация. Терапия подразумевает внутривенное введение растворов глюкозы и инсулина (5-10%), натрия хлора (0,9%), смеси электролитов. Применяется также плазма крови или ее компоненты, аналоги (альбумин, «Стабизол», протеин, «Рефортан», белковые гидролизаты). При сильной интоксикации вводится 2-3 л жидкости в комбинации с неспецифическими мочегонными средствами (например, «Фуросемид»).
• Снятие отека и воспаления. Используются блокаторы рецепторов гистамина. Например, «Супрастин», «Димедрол».
• Обезболивающие и противовоспалительные средства. Применяются «Нимесулид», «Ибупрофен», «Кетонов».
• Витаминные комплексы. Назначаются для коррекции иммунитета, поддержки систем и органов в ходе реабилитации. Нужны витамины А, Е, С, группы В.

Оперативное

Доступ выбирается на усмотрение хирурга:

• нижнесрединный — от пупка до лобка;
• поперечный — в надлобковой области.

Все зависит от тяжести состояния женщины и опыта хирурга. В исключительных случаях возможно проведение лапароскопии — при ограниченном очаге воспаления.

В ходе вмешательства удаляется очаг инфекции и все органы, которые подверглись изменениям. Возможны следующие варианты:

• удаление только яичника (одного или двух);
• удаление яичников и маточных труб;
• ампутация или экстирпация матки с придатками или без них.

Прогноз

Согласно статистике, 10-15% случаев пельвиоперитонита заканчиваются летально. Только правильно подобранное и своевременное лечение сохраняет пациентке жизнь. Но после терапии остаются сомнительные прогнозы для репродуктивной функции (даже при сохранении яичников). Высоки риски таких осложнений:

• внематочная беременность;
• бесплодие;
• невынашивание;
• синдром тазовых болей.

Девушки, перенесшие заболевание, часто вынуждены выполнять ЭКО.

Профилактика пельвиоперитонита — половая грамотность, своевременное лечение воспалительных гинекологических заболеваний, применение барьерных методов контрацепции, соблюдение рекомендаций по использованию внутриматочных спиралей.